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Dispositif Allô Veille

L'inscription des personnes isolées les plus plus vulnérables (personnes âgées, personnes adultes handicapées), domiciliées sur la commune d'Éragny-sur-Oise est souhaitable afin de pouvoir leur apporter conseils et assistance en cas d'événements (canicule, grand froid, épidémie...).
Pour vous-même ou l'un de vos proches, vous pouvez contribuer à ce genre de prévention et de solidarité citoyenne en complétant ce formulaire.

Indique un champ requis
Personne concernée
Civilité
Situation familiale
Enfants
Si oui, sont-ils
Visite d'une aide à domicile ou d'un membre de son entourage
Personne à prévenir
1er contact
Indiquer la civilité, le nom et le prénom
Indiquer le numéro, la voie, la ville
Numéro où vous êtes joignable en journée.
2eme contact
Indiquer la civilité, le nom et le prénom
Indiquer le numéro, la voie, la ville
Numéro où vous êtes joignable en journée.
3eme contact
Indiquer la civilité, le nom et le prénom
Indiquer le numéro, la voie, la ville
Numéro où vous êtes joignable en journée.
Médecin traitant
Dispositifs d'aide à la personne
La personne concernée bénéficie
(dispositif d'aide pour l'autonomie proposé par le Conseil départemental)
Rythme intervention de l'aide à domicile
Rythme intervention des infirmiers
Pourquoi il n'y a pas d'APA ?
Mobilité
Déplacement à l'intérieur du domicile
(canne, déambulateur)
Déplacement à l'extérieur du domicile
(trajets très courts)
Utilisation de la voiture
Vie quotidienne
Tâches
Type de handicap
visuel, auditif...
Demandeur
Cette demande est remplie par
CAPTCHA
Cette question sert à vérifier si vous êtes un visiteur humain afin d'éviter les soumissions de pourriel (spam) automatisées.
Contact

Mairie d'Éragny
Département Solidarité

Maison des Services au Public
6 rue des Belles Hâtes
Tél. 01 34 33 50 40